BASSO RISCHIO OSTETRICO

Nel 2019 l’Associazione Italiana di Ostetricia ha istituito al suo interno vari gruppi di studio, tra questi il Gruppo BRO composto da un Coordinatore Nazionale Cristina Gressani e da numerose Ostetriche provenienti da tutta Italia che lavorano online ed ogni 15 giorni circa si incontrano su Google Meet con la Presidente A.I.O., per esaminare i lavori svolti e discutere sulle questioni scientifiche inerenti i temi del basso rischio prendendo in considerazione tutto il percorso BRO.

Una volta completati tutti gli items, verranno presentati al Consiglio Direttivo dell’Associazione affinché tutto il gruppo dirigenziale Ostetriche e Ginecologi, possa modificare ed arricchire il materiale prodotto per la pubblicazione, affinché divenga patrimonio comune per i professionisti di settore.

Nella mission del gruppo oltre alla predisposizione di materiale tecnico scientifico di interesse per l’attività quotidiana professionale di ostetriche e ginecologi, vi è anche la collaborazione attraverso la Presidente Marchi ed il Coordinatore Gressani, con il GISS Gravidanza a basso rischio della Società Italiana di Ginecologia ed Ostetricia, vera rivoluzione culturale del SIGO. 

L’Accordo Stato Regioni (Linee di indirizzo per la promozione ed il miglioramento della qualità, della sicurezza e dell’appropriatezza degli interventi assistenziali nel percorso nascita e per la riduzione dei tagli cesarei 16/12/2010) sottolinea l’importanza della selezione del rischio ostetrico al fine di definire percorsi dedicati per la gravidanza a basso rischio e ad alto rischio: “esistono convincenti evidenze scientifiche che, nella gravidanza a basso rischio, un’assistenza fornita dalle ostetriche, in un contesto di supporto alla normalità dell’evento nascita, in una visione olistica, continuativa e personalizzata, migliora la qualità delle cure, la sicurezza e la soddisfazione delle persone assistite”.

Altri concetti chiamati in gioco dalle stesse linee di indirizzo sono: l’appropriatezza dell’assistenza, la continuità delle cure e l’importanza dell’EBM che dovrebbe fare da collante a tutte le prestazioni erogate all’interno del percorso nascita.

Altro punto fondamentale è quello di “garantire cure non invasive alle gravidanze a basso rischio e un’adeguata identificazione e monitoraggio delle gravidanze a rischio”.

Al fine di ottenere questi obiettivi è stato istituito il Percorso Nascita Nazionale che coadiuva e supporta le Regioni nella costituzione della rete dei Punti Nascita e che nel 2017 ha definito le “Linee di indirizzo per la definizione e l’organizzazione dell’assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico (BRO)” che promuove modelli assistenziali per la donna con gravidanza, travaglio/parto e puerperio a basso rischio.

Questo documento ha rappresentato la base sulla quale diverse regioni hanno implementato o stanno attivando in modo strutturato, un modello organizzativo BRO.

Alla luce di quanto finora esposto risulta evidente come vi sia la necessità in Italia di avere delle ostetriche, adeguatamente formate, che possano assistere le donne con gravidanze a basso rischio in modo appropriato, al fine di promuovere degli spazi di ascolto per permettere alle donne di utilizzare tutte le risorse endogene alla base dell’adattamento dei cambiamenti psicologici, emotivi e fisici dei tre trimestri della gravidanza.

Non si tratta solo di fornire assistenza ostetrica adeguata ed appropriata attraverso gli strumenti della clinica e della semeiotica ostetrica (anamnesi, esame obiettivo, manovre di Leopold, misurazione sinfisi-fondo, la pelvimetria con osservazione della losanga di Michaelis e della linea alba), strumenti diagnostici (ecografia office), lettura degli esami ematochimici e prescrizione degli stessi; l’ostetrica promuove la fisiologia di questo percorso di vita attraverso l’ascolto attivo, l’educazione terapeutica, un approccio basato sull’empatia e laddove subentrino uno o più fattori di rischio, supporta nelle cure addizionali specifiche in base al modello organizzativo predefinito.

Ed è per questo motivo che siamo convinte, grazie anche all’ esperienze delle colleghe olandesi, che la valutazione del rischio non può limitarsi al basso ed all’alto rischio ma debba contemplare anche il rischio intermedio, poiché la maggior parte delle gravidanze si trovano nella fascia del medio rischio e sarà l’ostetrica con la sua competenza e con il consulto del ginecologo, che stabilirà attraverso interventi di prevenzione primaria e secondaria, come ricondurre quella gravidanza verso il basso rischio.

E quindi comprendiamo come questo può essere determinante per mantenere un numero importante di gravidanze fisiologiche e non rischiare che vengano indirizzate nell’alto rischio con conseguente aumento di operatività anche durante il travaglio ed il parto. 

Già nel lontano 1996 l’OMS sottolineava che “il fine di un’appropriata assistenza perinatale è quello di assicurare una buona salute della mamma e del bambino con il minor carico di cura compatibile con la sicurezza”; ogni atto assistenziale, soprattutto in campo ostetrico trattandosi di eventi normali, deve avere un’indicazione precisa e chiara e che utilizzi uno strumento di selezione validato.

Adesso i tempi sono maturi per poter mettere in pratica questi principi, anche se è doveroso ricordare che in diverse realtà italiane, già da molti anni esistono ambulatori dedicati alle gravidanze a basso rischio. In un contesto normativo che agevola l’autonomia della professione ostetrica, abbiamo voluto fortemente creare una rete di ostetriche esperte sul BRO a livello nazionale, che funga da punto di incontro e di condivisione per le diverse esperienze e per lavorare sui seguenti obiettivi:

• condividere e discutere casi clinici
• confrontarsi sul modo di lavorare nelle diverse regioni
• promuovere momenti di formazione 
• promuovere la diffusione delle linee guida nazionali ed internazionali
• implementare la definizione di percorsi diagnostico terapeutici assistenziali e procedure dedicate
• sviluppare percorsi inerenti i “modelli assistenziali” aprendo un dibattito su quale sia quello maggiormente indicato per il territorio italiano.

Il Gruppo di studio BRO di A.I.O. può concretamente essere una piattaforma da cui attingere sia per chi si approccia per la prima volta all’assistenza alla gravidanza, sia per chi lo fa già da molti anni.  La gravidanza nella maggior parte dei casi è una tappa fisiologica della vita di una donna che necessita di un accompagnamento empatico fornito da ostetriche che attraverso una formazione continua ed aggiornata, siano in grado di garantire ciò che la letteratura ampiamente ha dimostrato.

Una revisione della Cochrane Library del 2016 mette a confronto midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women (15 RCT, 17.654 donne) e sottolinea come la conduzione della gravidanza a basso rischio da parte dell’ostetrica determini una diminuzione di:

incidenza dei parti operativi, incidenza dei parti pretermine <37 settimane, incidenza dell’utilizzo dell’epidurale spinale, incidenza di episiotomia, incidenza di amniorexi con un aumento del tasso di parti spontanei.

Rimane invece invariato il tasso di ospedalizzazione prenatale e postnatale (a nostro avviso perché sino ad oggi non abbiamo sviluppato il percorso assistenziale del medio rischio che è determinante per la riduzione della situazione borderline o patologica), così come quello dell’emorragia ante partum e post partum, quello inerente l’induzione, il tasso dei tagli cesarei, quello inerente l’integrità del pavimento pelvico (poiché ancora non abbiamo modificato la modalità assistenziale del periodo espulsivo come indicano gli studi sul pavimento pelvico), IUGR, tasso iniziale di allattamento al seno, ricovero in TIN.  Al fine di implementare ulteriormente questi risultati è determinante avere nella selezione il rischio intermedio per dare ad una popolazione più grande di donne, la possibilità di afferire all’assistenza offerta dall’ostetrica che si avvale della prevenzione primaria e secondaria.